■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2013.6.10>
외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	3일
①사업장	명 칭	관리번호
소재지
②가입자	성 명	외국인등록번호
주 소
전화번호
국 적	체류자격
「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 같은 법 시행규칙 제1조의2에 따라 장기요양보험 가입 제외를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장	귀하
신청(신고)인 제출서류	없 음	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	외국인등록증 사본 또는 외국인등록사실증명 중 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
①: 신청인을 고용하고 있는 사업장의 명칭과 소재지 주소를 적습니다. ②: 신청인(가입자)의 "성명", "외국인등록번호"란에는 신청인(가입자)의 외국인등록증 상의 성명 및 외국인등록번호를 적고, "전화번호"란에는 신청인(가입자)의 자택전화번호 및 휴대전화번호를 적고, "국적" 및 "체류자격"을 적습니다.
처 리 절 차
신청서 제출	□	신청서 접수 및 확인	□	신청서 처리	□	적용제외 확인 및 통지	□	수령
신청인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		신청인