< 별지 제1호 서식 >

팩스민원 신청서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ※ 신청인은 진한 선 안쪽부분을 작성하면 됩니다.
신청민원 종류 (민원서류명)	◦ ◦		신청부수			통
신 청 인	주 소
	성 명
	주민등록번호
	연락처(전화/핸드폰)			용도
접수기관	기 관 명
	전화번호
	팩스번호
처리기관	기 관 명
	전화번호
	팩스번호
원하는 교부기관에 √표시		접수기관과 같음[ ] 다른 기관[ ]
교부기관	기 관 명
	전화번호
	팩스번호
년 월 일 접수기관장 ○○○ (직인)

210mm × 297mm

54g/㎡  일반용지