■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <개정 2013.6.10>
장기요양급여 내용통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.												(앞쪽)
접수번호					접수일
① 수급자	성명								생년월일
	장기요양등급								장기요양인정번호
②계약 당사자	장기요양기관명								장기요양기관기호
	계약자 성 명								수급자와 관계
	전화번호(휴대폰)								계 약 일 자
	급여개시일자								계 약 기 간 ~
③급여 계약 내용	급여종류
	월	서비스분류				수가			횟수/월		금액/월
	합계					(원)
④ 비급여 계약 내용	항목			기간			단가/일		개수(일수)/월		금액
	합계			(원)
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

작성방법

① 수급자

- 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다.

② 계약당사자

- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.

- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 적습니다.

- 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

- 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 적습니다.

- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약초일과 종료일)을 적습니다.

③ 급여계약내용

- 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다.

- 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다.

- 서비스 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 적습니다.

- 수가: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 적습니다.

- 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 적습니다.

- 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다.

- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다.

④ 비급여 계약내용

- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

- 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다.

- 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 적습니다.

(예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)

- 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 적습니다.

- 금액: 항목별 총 금액을 적습니다.

- 합계: 항목별 총 금액의 합계를 적습니다.

유의사항

1. 급여종류별로 각각의 내용통보서를 작성합니다.

2. 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.