■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양급여제공기록지(방문요양)
(앞쪽)
장기요양 기관기호					장기요양 기관명								장기요양등급
수급자 성명					생년월일								장기요양 인정번호
년 월/일			/			/			/		/			/		/			/
세면도움
구강관리
머리 감기기
몸단장
옷 갈아입히기
목욕도움
식사도움
체위변경
이동도움
신체기능 유지ㆍ증진
화장실 이용하기
취사
청소 및 주변정돈
세탁
외출 시 동행
일상업무 대행
말벗, 격려 및 위로
생활상담
의사소통 도움
기타
총 급여 제공시간
시작	종료
비 고
장기요양요원 성명(인 또는 서명)
본인 또는 보호자 성명(인 또는 서명)
* 세부 서비스 별로 제공된 급여제공 시간을 분으로 표기합니다. * 위 서비스 이외 각 기관 특성 상 중요 서비스로 판단되는 경우는 그 내용과 제공시간을 기타 란에 적습니다. * 비고 란은 대상자의 특이상태 등을 기록합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
구분	세부내용	구분	세부내용
신체활동 지원		일상생활 지원
세면도움	얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까지의 이동 포함	취사	식ㆍ재료의 준비, 밥 짓기, 국ㆍ반찬하기, 식탁청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물쓰레기 분리수거 등
구강관리	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		청소 및 주변정돈	급여대상자가 주로 거주하는 장소(방, 거실), 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부정리, 이부자리 정돈, 화장대ㆍ책장정리, 옷장ㆍ서랍장 등 정리
머리감기기	세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		세탁	급여대상자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등 세탁과 삶기 등
옷 갈아 입히기	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리	개인활동 지원
		외출 시 동행	산책, 장보기, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가
목욕도움	입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷갈아 입히기, 사용물품 정리
식사도움	식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리	일상 업무 대행	급여대상자가 원하는 식료품구매와 은행ㆍ관공서 업무 대행, 병원 약타오기 등
체위변경	체위변경, 일어나 앉기 도움
		정서지원(우애서비스)
이동도움	침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안내 걷기 또는 보행도움, 산책
		말벗, 격려 및 위로	안부확인을 위한 방문, 말벗, 격려
신체기능의 유지ㆍ증진	관절구축 예방활동, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 장치 도움	생활상담	생활상의 문제 등 상담 및 조언
		의사소통 도움	대화, 편지, 전화 등의 방법으로 급여대상자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행
화장실 이용하기	화장실 이동지원, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
		그 밖의 제공 서비스	위에 열거되지 않은 서비스 내용 기록