■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양급여제공기록지(방문간호)
장기요양 기관기호		장기요양 기 관 명		장기요양 등급
수급자 성명		생년월일		장기요양인정번호
방문간호 지시서	의료기관 명칭	발급일자	유효기간	의사면허번호	방문횟수
				주 회
년 월 일	총급여 제공시간		간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
시작
본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
종료
특이사항
년 월 일	총급여 제공시간		간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
시작
본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
종료
특이사항
년 월 일	총급여 제공시간		간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
시작
본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
종료
특이사항
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]