■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2013.6.10>
가족요양비 지급 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	30일
① 신청인 (본인)	성명	장기요양인정번호
주민등록지
실제거주지
전화번호 (휴대전화: )
②보호자	성명	신청인과의 관계	전화번호
대리인	③성명	④주민등록번호
⑤유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
2. 사회복지전담공무원	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
⑥주소
⑦전화번호	(휴대전화)	E-mail	@
⑧ 신청사유	[ ] 도서ㆍ벽지	[ ] 천재지변	[ ] 신체ㆍ정신ㆍ성격 등
신체ㆍ정신ㆍ성격 등 해당 사유에 표기	[ ]「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 자
[ ]「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인
[ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자
⑨요양 제공자	성명		신청인과의 관계		전화번호
주소		생년월일
⑩지급 계좌	금융기관명	계좌번호	예금주(수급자)
⑪ 급여종류 변경신청 [ ]	※ 신청사유
「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

		(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 신청사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서						수수료 없음
담당 직원 확인사항	장애인등록증 (신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)
작성방법
①: 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주민등록지 및 실제거주지의 주소, 전화번호를 적습니다. ②: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ③ㆍ④: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑤: 대리인의 유형을 1 ～ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑥ㆍ⑦: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ⑧: 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표 합니다. 또한 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표하고, 진단서 등 관련증빙서류를 함께 제출합니다. ⑨: 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소, 생년월일을 적습니다. ⑩: 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ⑪: 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다.
유의사항
1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여,시설급여,특례요양비,요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)에 한하여 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 전액 본인이 부담합니다.
처 리 절 차
지급신청서 제출			□	접수 및 지급요건 확인 (장기요양인정서 발급)	□	가족요양비 지급
신청인				처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)