■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2013.6.10>

제   호

장기요양기관 지정서

장기요양기관명 :

장기요양기관기호 :

소 재 지 :

제공 가능한 장기요양급여의 종류 :

장기요양기관의 장:                     생년월일 :

(법인의 대표자)

「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조제3항에 따라 장기요양기관으로 지정합니다.

년     월     일

○○○ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)