■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2013.6.10>

제    호

재가장기요양기관 설치신고증명서

재가장기요양기관명:

재가장기요양기관기호:

소재지:

제공 가능한 장기요양급여의 종류:

장기요양기관의 장:                      생년월일:

(법인은 대표자)

「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 신고하였음을 증명합니다.

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○○○ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]