■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제28호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양기관 변경사항통보서
(앞 쪽)
① 장기요양기관명		② 장기요양기관기호
③ 기관의 장(대표자)		④ 생년월일
⑤ 소재지
⑥ 전화번호
⑦ 변경사항
구분	변경 전	변경 후	변경일
▪ 장기요양급여비용 수령계좌번호
▪ 사업자등록번호
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장	귀하
신청(신고)인 제출서류	장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 다음 각 호에 따른 서류를 첨부하고 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다. 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말합니다) 2. 통장 사본 1부	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	사업자등록증 (사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당됩니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		장기요양기관의 장(대표자)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

작성방법 및 유의사항

①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다.

③ㆍ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다.

⑤ㆍ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다.

⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 적습니다.