[별지 제29호 서식]

(제 1 쪽)

안전관리 실적 종합

1 안전관리 조직도(예)

							안전보건총괄책임자 (안전총괄책임자)
							현장소장
							연락처
안 전 관 리 자																	협 의 체
○ ○ ○																	(수급인 및 하수급인 사업주 전원)
관리감독자 (안전관리책임자)					관리감독자 (안전관리책임자)							관리감독자 (안전관리책임자)					관리감독자 (안전관리책임자)
(예)토목					○○							○○					○○
연락처					연락처							연락처					연락처
관리감독자 (안전관리담당자)					관리감독자 (안전관리담당자)							관리감독자 (안전관리담당자)					관리감독자 (안전관리담당자)
담당자					담당자							담당자					담당자
연락처					연락처							연락처					연락처

2 안전보건교육 현황

구 분	실시회수	교육인원		비고
		직원	근로직
계
수시교육
정기교육
특별교육
외부교육

3 안전점검 현황

구 분	실적(회)	비 고
계
자체안전점검
정기안전점검
정밀안전점검
외부안전점검

(제 2 쪽)

4 산업안전보건관리비 사용실적

산업안전보건관리비 사용실적총괄
	건설업체명		공 사 명
	소 재 지		대 표 자
	공사금액	원	공사기간	～
	발 주 자		누계공정률	%
	계 상 된 안전관리비	원
	사 용 금 액
	항 목		누계사용금액
	계
	1. 안전관리자 등 인건비 및 각종 업무수당 등
	2. 안전시설비 등
	3. 개인보호구 및 안전장구 구입비 등
	4. 안전진단비 등
	5. 안전보건교육비 및 행사비 등
	6. 근로자 건강관리비 등
	7. 건설재해예방 기술지도비
	8. 본사사용비
｢건설업산업안전보건관리비계상및사용기준｣ 제10조제1항에 따라 위와 같이 사용내역서를 작성하였습니다. 년 월 일 작 성 자 직책 성명 (서명 또는 인)

(제 3 쪽)

5 안전관리비 사용실적

5.1 총괄

안전관리비 사용실적
1. 개 요
명 칭 (상 호)			금액내역	(1) 재 료 비
대 표 자
				(2) 관급자재비
공 사 명
현 장 명
				(3) 노 무 비
발 주 자
				(4) 부대시설비
공 사 기 간
공사의종류	1. 1종시설물 2. 2종시설물 3. 10m 이상 굴착공사 4. 폭발물을 사용하는 건설공사 5. 기타 건설공사
				계
				안전관리비
2. 항목별 실행계획
항 목					금 액
가. 안전관리계획서 작성비
나. 공사현장의 안전점검비
다. 공사장 주변 안전관리 비용
라. 통행안전 및 교통소통 대책 비용
마. 기타
총 계

(제 4 쪽)

5.2 세부사용실적

(1) 안전관리계획서 작성비

항 목	단 위	수 량	단 가	금 액	산출근거 및 사용시기
계
안전관리 계획서 작성
안전점검 공정표 작성
안전관리 계획서 확인

(2) 공사현장의 안전점검비

항 목	단 위	수 량	단 가	금 액	산출근거 및 사용시기
계
공사현장의 안전점검 비용
진동․소음․분진 등의 환경측정 비용
기계․기구의 완성검사 비용
기계․기구의 정기검사 비용
기타

(제 5 쪽)

(3) 공사장 주변 안전관리 비용

항 목	단 위	수 량	단 가	금 액	산출근거 및 사용시기
계
지하매설물 방호
인접구조물 보호
민원대책 비용
기타

(4) 통행안전 및 교통소통 대책 비용

항 목	단 위	수 량	단 가	금 액	산출근거 및 사용시기
계
통행 안전시설 설치
통행 안전시설 유지관리
교통소통 및 교통사고 예방대책 비용
기타

6 안전관리 종합분석

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