■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2013.6.10>

의사소견서 발급의뢰서

관리번호

발급대상자

주민등록번호

주    소

본인일부 부담금

[  ] 일반(20%)

[  ] 의료급여 수급권자(10%)

[  ] 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%)

[  ] 국민기초생활보장 수급권자(면제)

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다.

년        월        일

국민건강보험공단이사장	직인

※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용을 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]