■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제31호서식] <개정 2013.6.10>
( 년 월분) 방문간호지시서 발급비용 청구서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일자
요양기관	기호		명칭		청구 구분	[ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구	전화번호	- -
주소 (E-mail)	□□□-□□□ ( )
건수	방문간호지시서 발급비용 총액	본인부담금	청구액
「노인장기요양보험법」 제42조 및 같은 법 시행규칙 제36조제4항에 따른 방문간호지시서 발급비용 심사를 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자) 첨부: 방문간호지시서 발급비용 청구명세서 매
청구일자	년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
작성자	(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[첨부서류] (제2쪽)
방문간호지시서 발급비용 청구명세서															건강보험 요양기관기호
															의료기관 명칭
연번	성명	주민등록 번호	장기요양 인정번호	장기 요양 등급	보장기관		대상자 구분		본인부담경감구분				본인 부담률	발급일	유효기간 *	의사면허번호	청구
					기호	명칭	일반	의료	일반	저소득ㆍ생계곤란	의료급여	국민기초					코드	명칭	단가	횟수		소계	총액	본인 부담금	청구액
총액						본인부담금									청구액
참고
* 유효기간은 발급일부터 자동계산되므로 청구 시 명기할 필요 없습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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