■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2013.6.10>

장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호)

표준장기요양이용계획서

본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약 체결 시에 제시하시기 바랍니다.

성    명

생 년 월 일

.     .

장기요양등급

등급

발  급  일

.     .

재가급여(월한도액)

1월당        원

본인일부 부담금(율)

재가 :         %

시설

급여

노인요양시설

1일당        원

시설 :         %

노인요양

공동생활가정

1일당        원

장기요양필요영역

장기요양 단기목표

중장기목표

장기요양필요내용

유 의 사 항

수급자 희망급여

표준장기요양 이용계획 및 비용

급여종류

횟  수

장기요양급여비용

본인부담금

주

회

원

원

월

회

원

원

합계

원

원

복지용구

□ 000-0000-0000

지사

담 당 자

국민건강보험공단 이사장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]