[별지 제1호서식]

강릉시 아이돌봄서비스 지원 신청서(제6조 관련)
신 청 인 (보호자)	성 명			생년월일
	주 소
서비스 이용 대상자	신청인과의 관계	성 명	생년월일			신청인과의 동거여부		서비스 유형 (담당자 확인)
								시간제/종일제 가형 □ 나형 □ 다형 □ 라형 □
								시간제/종일제 가형 □ 나형 □ 다형 □ 라형 □
								시간제/종일제 가형 □ 나형 □ 다형 □ 라형 □
연 락 처	자 택					휴대전화
입금계좌	금융기관명		예금주					계좌번호
양육공백 유 형	취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □
○ 보호자가 서비스 제공기간 동안 강릉시에 주민등록을 두고 계속 거주하지 않을 경우 서비스 중지 및 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류 : 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증빙자료 1부
『강릉시 아이돌봄서비스 지원에 관한 조례』 제6조에 따라 강릉시 아이돌봄서비스 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 강 릉 시 장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」 제36조에 따라 행정정보공동이용을 통하여 강릉시 아이돌봄서비스 지원에 필요한 정보를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련서류를 제출해야 합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인)