[별지 제17호서식]
□ 석 유 수 입 부과금신고서 □ 석 유 판 매
부과금납부 의 무 자		①상 호
		②무역업등록번호
		③소 재 지		(전화 : )
		④성 명(대표자)
⑤납부기한		년 월 일까지 (유예분 : 월 일까지)					납부장소	한국은행, 국고대리점 또는 국고수납점
납부 구분	번호	⑥수입신고 수 리 일 (판매일)	⑦수입신고 번 호		⑧ HS번호		⑨ 수 량 (Bb1)	⑩ 환 율 (원/＄)	⑪ 부 과 금 (원)
납부	1
	2
	3
	4
	5
	99	부 과 금 계
징수유예	1
	2
	3
	4
	99	부 과 금 계
면제	1
	2
	3
	4
	5
	99	부 과 금 계
석유사업법시행령 제25조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 부과금신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 한국석유공사사장 귀하
※구비서류 1. 수입신고필증(또는 선하증권) 사본(석유수입의 경우에 한한다) 1부 2. 특별소비세법 또는 교통세법에 의한 과세물품 과세표준신고서 사본(석유 판매의 경우에 한한다) 1부 3. 특별소비세 또는 교통세 납부사실증명서(석유판매의 경우에 한한다) 1부
28290-04411일 99.3.18 승인						210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)