[별지 제18호의5서식]<신설 2000.7.29>

제       호

자 체 검 사 자 승 인 서

성명(대 표 자) :                   주민등록번호 :        -

상          호 :

사업자등록번호 :

소    재    지 :

검  사  유  종 :

석유사업법 제25조제1항 단서의 규정에 의하여 위와 같이 자체검사자로 승인하였음을 증명합니다.

년       월        일

산업자원부장관       □

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)