[별지 제4호서식]<개정 1990.10.2> (앞 쪽)
자체검사원지정(변경)승인신청서								처리기간
								6 일
신청인	①성 명			②주민등록번호
	③주 소
작업장	④명 칭
	⑤소 재 지
자체검사원	구 분	신 규(당 초)			변 경
	⑥성 명
	⑦수의사면허번호
	⑧주민등록번호
위와 같이 자체검사원을 지정(변경)하기 위하여 축산물위생처리법시행규칙 제5조제1항의 규정에 의하여 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신 청 인 (서명 또는 인)
시 · 도 지 사 귀하
구비서류 : ○자격을 증명하는 서류 ○변경사유서(변경시에 한함)							수 수 료
							없 음
27274-09011민 `92. 7.29. 승인			210mm×297mm (신문용지54g/㎡)
※이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다 : 생략