[별지 제5호서식]<개정 1992.10.2>
제 호
자체검사원승인서
성 명 :
주민등록번호 :	수의사면허번호 :
위의 사람은 축산물위생처리법시행규칙 제5조제2항의 규정에 의하여 아래 작업장의 자체검사원으로 승인합니다.
작업장종류 :
작업장명칭 :
소 재 지 :
년 월 일
시 · 도 지 사			[인]
27274-09111일 `92. 7.29.승인		210㎜×297㎜ 인쇄용지(특급) 120g/㎡