[별지 제12호서식]<개정 1985.7.3, 1992.10.2, 1993.9.14, 1996.12.28.> (앞 쪽)
작업장 제조업소		(□ 양도·양수 □상속)				신고서			처리기간
									3일
		(□ 휴업 □재개 □폐지)
신고인	① 성 명 (법인명및대표자)			②주민등록번호
	③ 주 소
작업장 (제조업소)	④ 명 칭			⑤허 가 번 호			제 호
	⑥ 소 재 지
양수자	⑦성 명			⑧주민등록번호
	⑨ 주 소
양도자	⑩ 성 명			⑪주민등록번호
	⑫ 주 소
⑬ 양도·양수등연월일
⑭ 휴 업 기 간			. . . 부터 . . 까지
⑮ 사 유
축산물위생처리법시행규칙 제20조제1항·제21조 및 제37조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
농수산부장관
시 · 도 지 사 귀하
구비서류 : 1. 양도자의 인감증명서 및 토지·건물등기부등본 2. 작업장 설치허가증(양도·양수·상속 및 폐지의 경우)								수 수 료
								없 음
2608-115민(2) 85. 7.1 승인					190mm×268mm (신문용지54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.									(뒷 쪽)
신 청 인				경 유 기 관						처 리 기 관
	송			부					전	달
	신청서작성			▶	접 수							▶	접 수 처 리
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													서 류 심 사
													▼
													결 재