[별지 제15호서식]<개정 1984.11.16, 1985.7.3>
제 호
수 거 증
1. 피수거자의 주소 또는 작업장의 소재지
2. 피수거자의 성명 또는 명칭
3. 수거제품
4. 제조일자 및 제조번호
5. 수거수량
6. 수거목적
7. 수거일시	년 월 일 시
8. 수거장소
9. 보관상태
10. 기 타
축산물위생처리법시행규칙 제30조의 규정에 의하여 위와 같이 수거합니다.
년 월 일
수거자 소속기관
수거자 직 · 성명		(인)
2608-118A 1981. 4. 2승인		129mm×190mm 신문용지 54g/㎡