[별지 제17호서식]<개정 1992.10.2>
기 관 명 (전화번호 )
발급번호 :						시행일자 : . . .
수 신 :
제 목 : 반출통보서
축산물위생처리법시행규칙 제32조의 규정에 의하여 아래와 같이 통보합니다.
확인자 : ○○도 가축위생시험소(지소)장 (인)
직 업 장 명							검인번호
축산물검사원성명			(인)				도축일시			. . .
반 출 사 항
반 출 선				(4) 축 종	(5) 반 출 두 수				(6) 반출량 (㎏)		(7) 반 출 일 시	비 고
(1) 주 소	(2) 정육점명	(3) 대표자명
27274-10311일 `92.7.29. 승인								210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)