[별지 제2호서식]
지정번호	서식지외보전기관 지정서
제 호
기관명
성명(대표자)				생년월일
소재지	(전화 : )
보전대상 야생동·식물 내역
명칭		보통명	학명			기타
용도		□ 증식용 □ 의학용 □ 학술용 □ 기타
유효기간
지정조건
「야생동·식물보호법」 제7조제1항 및 동법 시행규칙 제6조제2항의 규정에 의하여 위 야생동·식물의 서식지외보전기관으로 지정합니다. 년 월 일 환경부장관 [인]
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)