[별지 제4호서식]				(앞쪽)
야생동물전문구조·치료기관 지정신청서							처리기간
							30일
신청인	①기관명
	②성명(대표자)				③주민등록번호
	④소재지		(전화 : )
⑤구조·치료대상야생동물
「야생동·식물보호법」 제11조제2항 및 동법 시행규칙 제10조제1항의 규정에 의하여 야생동물전문구조·치료기관의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
환경부장관		귀하
시·도지사
구비서류 1. 야생동물의 구조·치료에 필요한 건물 및 시설의 명세서 1부							수수료
							없음
2. 야생동물의 구초·치료에 종사하는 인력현황 1부 3. 야생동물의 구조·치료실적(실적이 있는 경우에 한합니다) 1부 4. 사업계획서 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡, 재활용품)

(뒤쪽)
※작성요령 1. ④소재지란에는 야생동물전문구조·치료시설이 있는 곳을 기재합니다. 2. ⑤구조·치료대상 야생동물란에는 구조·치료가 가능한 야생동물의 종류를 기재합니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				환경부, 시·도
	신청서				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
						현지확인(필요시)
						▼
	지정서교부	◀				결재