[별지 제5호서식]
지정번호	야생동물전문구조·치료기관 지정서
제 호
기관명
성명(대표자)		생년월일
소재지	(전화 : )
구조·치료대상 야생동물
유효기간
지정조건
「야생동·식물보호법」 제11조제2항 및 동법 시행규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 야생동물전문구조·치료기관으로 지정합니다. 년 월 일
환경부장관				[인]
시·도지사
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)