[별지 제11호서식]
인공증식한 멸종위기야생동·식물				[	□수출 □반출 □수입 □반입		]	허가서
신청인	①상호(명칭)
	②성명(대표자)		③생년월일
	④주소 (사업장소재지)	(전화 : )
당해 동·식물내역	⑤보통명		⑥학명
	⑦원산지(표본)		⑧생산지(제품)
	⑨멸종위기등급	□ Ⅰ □ Ⅱ	⑩용도
	⑪선적항		⑫도착항
	⑬송장 (일자·번호)		⑭품목번호(HS)
	⑮품명(규격)		⑯수량(단위)
	⑰허가조건
「야생동·식물보호법」 제14조제1항, 동법 시행령 제11조제2항 및 동법 시행규칙 제14조제2항의 규정에 의하여 인공증식한 멸종위기야생동·식물의 수출·입등을 허가합니다. 년 월 일 유역환경청장(지방환경청장) [인]
									수수료
									없음
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)