[별지 제12호서식]			(앞쪽)
멸종위기야생동·식물 인공증식증명서 발급신청서							처리기간
							7일
신청인	①상호(명칭)
	②성명(대표자)				③주민등록번호
	④주소 (사업장소재지)	(전화 : )
신청내역	⑤보통명			⑥학명
	⑦수량			⑧등급		□Ⅰ급 □Ⅱ급
	⑨지역	도(시) 군(구·시) 면(읍·동) 리 번지
	⑩목적 및 용도
「야생동·식물보호법」 제14조제1항, 동법 시행령 제11조제1항 및 동법 시행규칙 제15조제1항에 의하여 인공증식증명서 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역환경청장(지방환경청장) 귀하
구비서류 1. 인공증식된 동·식물의 부모개체의 입수경위서							수수료
							없음
2. 보호시설 내역서(보호시설이 필요한 동·식물의 경우에 한합니다) 3. 인공증식의 방법 및 증식시설의 내역서
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡, 재활용품)

(뒤쪽) ※ 작성요령 1. 신청인이 개인인 경우에는 ①란을 기재하지 아니합니다. 2. ④주소란에는 개인인 경우는 거주지 주소를, 기관인 경우는 사업장 소재지를 기재합니다. 3. ⑨지역란에는 증식·재배장소를 기재합니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					유역환경청 또는 지방환경청
	신청서작성							▶			접수
												(민원실)
											▼
											검토
						전문기관				▶
							◀
						(필요시)
											▼
											현지확인 (필요시)
											▼
		통보	◀								결재