[별지 제13호서식]				(앞쪽)
증명번호 제 호		멸종위기야생동·식물 인공증식증명서
신청인	상호(명칭)
	성명(대표자)				생년월일
	주소 (사업장소재지)	(전화 : )
동·식물 내역	보통명				학명
	국내멸종위기등급		□Ⅰ □Ⅱ
	국제적 멸종위기종 해당여부		□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □해당없음
	수량(단위 : 개)
	지역	도(시) 군(구·시) 면(읍·동) 리 번지
	입수경위 (부모개체포함)
	목적 및 용도
	보관시설 내역
「야생동·식물보호법」 제14조제1항, 동법 시행령 제11조제1항 및 동법 시행규칙 제15조제2항에 의하여 인공증식한 멸종위기야생(동물, 식물)임을 증명합니다. 년 월 일 유역환경청장(지방환경청장) [인]
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)
인공증식한 멸종위기야생동·식물 인수·인계 내역
일자	수량	인수자			인계자			인계자확인
		상호	성명	주소 (전화번호)	상호	성명	주소 (전화번호)
								(인)
								(인)
								(인)
								(인)
								(인)
								(인)