[별지 제15호서식]
신고번호	멸종위기야생동·식물 보관신고필증
제 호
상호(명칭)
성명(대표자)				생년월일
주소	(전화 : )
동·식물보관내역
보통명			학명		수량		비고
용도		□ 증식용 □ 의학용 □ 학술용 □ 관상용 □ 장식용 □ 기타( )
명세
「야생동·식물보호법」 제14조제5항 및 동법 시행규칙 제18조제2항의 규정에 의하여 멸종위기야생동·식물의 보관신고를 수리합니다. 년 월 일 유역환경청장(지방환경청장) [인]
210mm×297mm(보존용지(1종) 120g/㎡)