[별지 제19호서식]			(앞쪽)
협약적용 전에 획득한 국제적멸종위기종 증명신청서						처리기간
						7일
신청인	①상호(명칭)
	②성명(대표자)			③주민등록번호
	④주소 (사업장소재지)	(전화 : )
당해 동·식물내역	⑤보통명			⑥학명
	⑦원산지(표본)			⑧생산지(제품)
	⑨협약적용시점			⑩해당부속서	□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ
	⑪입수시기
	⑫획득한 지역
	⑬용도
	⑭입수경위
	⑮명세
「야생동·식물보호법」 제16조제1항, 동법 시행령 제13조제2호 및 동법 시행규칙 제21조제1항의 규정에 의하여 협약적용 전에 획득한 국제적멸종위기종의 증명을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 유역환경청장(지방환경청장) 귀하
구비서류 1. 당해 종이 야생으로부터 포획·채취된 시기를 증명할 수 있는							수수료
							없음
서류(살아있는 동·식물의 경우에 한합니다) 1부 2. 당해 종을 취득한 시기를 증명할 수 있는 서류(부분품 또는 가공품으로서 야생으로부터 포획·채취된 시기가 불분명한 경우에 한합니다) 1부
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡, 재활용품)

(뒤쪽) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				유역환경청 또는 지방환경청
	신청서작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
						현지확인(필요시)
						▼
	증명서교부	◀				결재