[별지 제26호서식] <개정 2007.12.4>				(앞쪽)
수입·반입된 국제적멸종위기종 폐사·질병신고서(신고필증)						처리기간
						3일
신고인	①성명		②생년월일
	③주소
④사육장소
⑤종류
⑥수량
⑦폐사·질병사유
⑧처리계획
「야생동·식물보호법」 제16조제6항 및 동법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 국제적멸종위기종의 폐사·질병상황을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 유역환경청장(지방환경청장) 귀하
구비서류 1. 수의사진단서 1부(질병으로 사육할 수 없게 된 경우에 한합니다)							수수료
							없음
2. 폐사를 증명할 수 있는 사진 1부
제 호 수입·반입된 국제적멸종위기종 폐사·질병신고필증 위와 같이 신고하였음을 확인합니다. 년 월 일 유역환경청장(지방환경청장) [인] 귀하
210mm×297mm(보존용지 60g/㎡, 재활용품)

(뒤쪽) 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				유역환경청 또는 지방환경청
	신고서작성				▶	접수
						▼
						서류확인
						▼
						기안결재
						▼
	신고필증교부	◀				신고필증작성