[별지 제36호서식]			(앞쪽)
손실보상청구서						처리기간
						10일
청구인	①성명			②주민등록번호
	③주소	(전화 : )
④손실발생연월일
⑤손실발생장소
⑥손실의 내용
⑦보상요구액
「야생동·식물보호법」 제31조제2항, 동법 시행령 제19조제1항 및 동법 시행규칙 제40조의 규정에 의하여 위 손실보상을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
구비서류 : 손실을 증명할 수 있는 서류 1부							수수료
							없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡, 재활용품)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
청구인				처리기관
				시·도
	청구서작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토 (필요시 현지 확인)
						▼
	통보	◀				결재