[별지 제30호서식] <개정 2002.8.5, 2006.10.4>									(앞쪽)
품목제조보고관리대장
1. 품목제조 보고사항 영업허가번호 제 호
①품목보고번호		제 호	②제품명				③업소명
④품목의 유형				⑤보고일자		년 월 일
⑥원료 또는 성분명
⑦성상				⑧포장단위
⑨용법				⑩유통기간
⑪품목제조조건				⑫기재자		직급
						성명		(서명 또는 인)
2. 보고사항 변경보고내용
제품명				주원료(%)
연월일	변경제품명	기재자 직급·성명		연월일	변경주원료명					기재자 직급·성명
27274-24211일 98.5.20 승인				210㎜×297㎜ (보존용지(1종) 120g/㎡)

(뒤쪽)
제품명					주원료(%)
연월일	변경제품명		기재자 직급·성명		연월일		변경주원료명	기재자 직급·성명
3. 행정처분
처분연월일		문서번호		위반사항		처분내용 및 기간		기재자 직급 · 성명