■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제4호의3서식] <개정 2021. 2. 26.>
동물용의약품 위탁제조판매업 신고서
※ [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	10일
신고인 (대표자)	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
업소명
소재지	(전화번호 : )
겸업 여부
안전관리 책임자	성 명	면허번호
생년월일	면허 또는 자격의 종류
위탁제조 품목명
「동물용 의약품등 취급규칙」 제4조의2제1항에 따라 동물용의약품의 위탁제조판매업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장 귀하
신고인(대표자)제출서류	1. 「약사법」 제5조제1호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서 2. 「약사법」 제5조제3호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 3. 법 제37조의3에 따른 안전관리책임자의 자격을 확인할 수 있는 서류	수수료 10,000원
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인만 해당한다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 내용을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인(대표자)			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	해당과 이송	□	검 토	□	결 재	□	신고증 작성
신고인		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원(민원실)		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원		농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원(교부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]