■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제6호의4서식] <개정 2021. 2. 26.>

동물용 의약품등 시험실시기관

[ ] 지정

[ ] 변경지정

신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

발급ㆍ처리일

처리기간

가. 지정: 90일

나. 변경지정

1) 소재지ㆍ시험분야ㆍ시험항목: 90일

2) 그 밖의 사항: 14일

신청인

대표자

기관의 명칭

소재지

구분

[ ] 동물용의약품  [ ] 동물용의료기기

시험의 종류

품목구분

[  ] 동물용의약품ㆍ동물용의약외품  [  ] 동물용의료기기

시험분야

[  ] 동물임상시험  [  ] 생물학적동등성시험

[  ] 비임상시험 ([ ] 독성시험, [ ] 변이원성시험, [ ] 분석시험, [ ] 그 밖의 시험)

변경 내용

지정받은 사항

변경하려는 사항

사유

「약사법」 제34조의2제1항ㆍ제34조의3제1항,「의료기기법」 제10조제3항ㆍ제10조의2제1항 및「동물용 의약품등 취급규칙」 제8조의2제2항ㆍ제6항에 따라 동물용 의약품등 시험실시기관 지정(변경지정)을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장  귀하

신청인

제출

서류

지정

1. 인력 현황에 관한 서류(자격 및 경력을 증명하는 서류를 포함합니다)

2. 장비ㆍ기구 및 시설의 현황에 관한 서류

3. 농림축산검역본부장 또는 국립수산물품질관리원장이 정하여 고시하는 바에 따라 해당 시험분야별로 비임상시험을 수행한 실적을 증명하는 서류(비임상시험실시기관에 한정합니다)

수수료

농림축산

검역본부장 또는

국립수산물품질관리원장이 고시한 금액

변경지정

1. 동물용 의약품등 시험실시기관 지정서

2. 변경사항을 확인할 수 있는 서류

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 내용을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	사전 평가 (서류심사 등)	□	실태조사 (필요시)	□	평가보고서 작성	□	판정	□	지정서 발급 (변경사항 기재)

신청인

처리기관 : 농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]