■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제11호서식] <개정 2021. 2. 26.>

동물용 의약품등 제조관리자등 교육실시기관

[ ] 지정

[ ] 변경지정

신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

발급ㆍ처리일

처리기간  90일

신청인

교육실시기관의 명칭

소재지

교육실시기관의 대표자

교육실시기관 종류

[ ] 제조관리자 교육실시기관  [ ] 안전관리책임자 교육실시기관  [ ] 도매업무관리자 교육실시기관

변경 내용

지정받은 사항

변경하려는 사항

사유

「약사법」 제37조의2ㆍ제37조의4 및 「동물용 의약품등 취급규칙」 제13조의5제2항ㆍ제5항에 따라 위와 같이 동물용의약품등 제조관리자등 교육실시기관 지정(지정변경)을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

농림축산검역본부장ㆍ국립수산물품질관리원장  귀하

신청인

제출서류

지정

1. 교육을 실시할 운영조직 및 인력현황에 관한 자료

2. 교육시설 및 장비의 보유현황에 관한 자료

3. 수강료 산정의 근거자료

4. 교육시행규정 및 시행계획

수수료

없음

변경

지정

1. 제조관리자등 교육실시기관 지정서

2. 변경사유서 및 근거서류

처리 절차

신청서	□	접수	□	서류 검토 (필요시 실태조사)	□	결재	□	지정서 발급 (변경사항 기재)

신청인

처리기관 : 농림축산검역본부ㆍ국립수산물품질관리원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]