■ 청원법 시행규칙 [별지 제9호서식]

공개 부적합 결정 등 이의신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

이의신청인

성명(대표자 성명)

생년월일(여권번호⸱외국인등록번호)

주소(소재지)

전화번호

팩스번호

전자우편주소

청원서

접수번호

이의신청

사유

공개청원의 공개 부적합 결정에 대하여 불복하는 경우

공개청원의 (공개[  ] 비공개[  ]) 결정 통지서를       년    월    일에 받았음.

청원 제기 후 ([  ]90일 [  ]150일)이 경과하도록 청원 처리 등의 통지를 받지 못한 경우

[  ]      년     월    일에 청원을 제기하였으나, 청원 처리 등의 통지서를 받지 못했음.

이의신청의 취지 및 이유

「청원법」 제22조제1항과 같은 법 시행령 제17조제1항에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

(접수기관의 장)

귀하

이의신청서 접수증

이의신청서 접수번호

이의신청인 성명

이의신청 접수기관

이의신청 접수자 성명

(서명 또는 인)

귀하의 청원 이의신청은 위와 같이 접수되었습니다.

년       월       일

접수기관장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]