■ 청원법 시행규칙 [별지 제11호서식]

청 원 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  이의신청 ([ ]인용 [ ]기각 [ ]각하) 결정 통지서

귀하의 청원 이의신청에 대하여 아래와 같이 결정하였음을 「청원법」 제22조제2항 및 같은 법 시행령 제18조에 따라 알려 드립니다. 궁금한 사항은 담당자에게 문의하시면 자세히 설명해 드리겠습니다.

[  ] 공개 부적합 결정에 대하여 불복하는 경우에 대한 이의신청

[  ] 처리기간 내 청원을 처리하지 못한 경우에 대한 이의신청

청원서 접수번호

이의신청 접수번호

결정 내용과 이유

처리 담당자

소속

이름

전화번호

그 밖의 안내사항

끝.

기관의	장 직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개 구분

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]