■ 청원경찰법 시행규칙 [별지 제5호의3서식] <신설 2022. 11. 10.>
청원경찰 무기ㆍ탄약	[ ] 지급 제한 [ ] 회수	결정 통보서
접수번호		접수일자			처리기간	14일
청원주	성명	생년월일
직책	연락처
통보 내용	배치 사업장의 명칭	배치 사업장의 소재지
대상자	성명	주소
생년월일
결정내용
무기ㆍ탄약 지급 제한 또는 회수 사유
「청원경찰법 시행규칙」 제16조제5항 따라 위와 같이 청원경찰의 무기ㆍ탄약 지급 제한 또는 회수 결정을 통보합니다.
년 월 일
청원주	(서명 또는 인)
○○경찰서장	귀하
붙임 서류	없음	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]