■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2019. 7. 1.>
활동지원 응급안전서비스 신청서
(1쪽)
① 신청자	성명			대상자와의 관계
② 대상자	성명			생년월일
	현주소 (실거주지)
	전화번호		휴대전화번호				성별		남 □ 여 □
③ 비상연락자 (보호자 등)	성명 (관계)	( )	전화번호 (휴대전화번호)				문자메시지 수신동의		동의 □ 비동의 □
	성명 (관계)	( )	전화번호 (휴대전화번호)				문자메시지 수신동의		동의 □ 비동의 □
	성명 (관계)	( )	전화번호 (휴대전화번호)				문자메시지 수신동의		동의 □ 비동의 □
④ 활동지원사	성명		전화번호				소속
대상자 선정기준	1순위: 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급* 13구간 이상이고 독거ㆍ취약가구**에 해당하는 사람 2순위: 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급 13구간 이상이고 독거ㆍ취약가구에 해당하지 않는 사람 또는 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급 14구간 이하이고 독거ㆍ취약가구에 해당하거나 가족의 직장ㆍ학교생활 등으로 생활여건 상 상시 보호가 필요한 사람 3순위: 장애인활동지원 수급자 중 1ㆍ2순위 대상자 외 지방자치단체의 장이 생활여건을 고려하여 상시 보호가 필요하다고 인정한 사람
	* 활동지원등급 : 「장애인복지법」 제32조의4에 따른 서비스지원 종합 조사 결과 산정된 활동지원등급 ** 독거가구: 세대별 주민등록표에 수급자 외 가구구성원이 없는 경우 취약가구: 세대별 주민등록표에 등재된 수급자 외 가구 구성원 모두가 장애인이거나 만 18세 이하 또는 65세 이상인 경우
반납	응급안전서비스를 해지 또는 중지할 경우 14일 이내에 장비를 반납해야 합니다. 반납이 이루어지지 않을 경우 응급관리요원 등이 장비를 철거할 수 있습니다.
개인정보 제공	서비스 대상자의 개인 정보를 다음과 같이 제공합니다. ① 제공받는 자: 국민안전처, 소방본부, 지역소방서, 보건소 및 사회보장정보원 ② 이용 목적: 응급상황 발생 시 신속ㆍ정확한 응급출동 서비스 제공, 독거노인ㆍ중증장애인 보호사업을 위한 연계 서비스 제공, 응급안전서비스 운영 관리 지원 및 시스템 관리 ③ 제공 항목 - 대상자: 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 현주소, 주거환경, 복지서비스 이용현황, 신체불편사항 및 활동사항 - 비상연락자: 성명, 대상자와의 관계, 전화번호 및 휴대전화번호 ④ 개인정보 보유 및 이용 기간: 서비스 종료 시까지
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조의3제1항에 따라 위와 같이 활동지원 응급안전서비스를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장						귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]