[별지 제8호서식] <개정 2010.1.22> (앞면)
진단용 방사선 발생장치의				□ 최초설치검사 □ 정기검사 □ 재검사						신청서
신청인	의료기관의 명칭							전화번호
	소재지
	개설자성명					생년월일
	안전관리책임자 성명					생년월일
검사신청내용
장치의 명칭		형식 및 모델	최초사용 신고일자		최종검사 연월일		제조번호			제조국 및 제조사		재검사 사유
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 정기검사 및 재검사의 경우 진단용 방사선 발생장치의 검사성적서 사본 1부(검사신청일 이전 최근 1회분만 해당하며, 재검사의 경우에는 해당 정기검사 시 불합격 내용이 적힌 검사성적서 사본으로 갈음할 수 있습니다)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒷면) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시·군·구
	신고서 작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
	신고증명서 발급	◀				결재