[별지 제16호서식] <개정 2010.1.22>
□ 진단용방사선발생장치 □ 방사선 방어시설 □ 방사선 관계 종사자 피폭선량 측정						검사 등 성적서의 재발급신청서
신청인	성명		생년월일
	주소
의료기관의 명칭
소재지
검사(측정)연월일
검사(측정)한 내용
신청통수		통
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제8조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]