■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제2호서식]
범죄경력 조회 신청서
접수번호	접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성명	직위
기관명
주소 (전화번호 : )
대상자	성명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호(외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
주소
「입양특례법」제10조제1항제3호, 같은 법 시행령 제2조제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 양친이 될 사람에 대한 범죄경력 조회를 요청하니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰서장	귀하
첨부서류	「입양특례법 시행규칙」 별지 제3호서식의 범죄경력 조회 동의서 1부	수수료
없음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리 절차
신청서 작성		▶	접수		▶	대상자 확인 (적합ㆍ부적합)		▶	통보
신청인		경찰관서의 장		경찰관서의 장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]