■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제3호서식]
범죄경력 조회 동의서
동의자	성명	한글				자국어
		한자				영문
	주민등록번호(외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
	주소
	전화번호		자택			휴대전화
본인은 입양을 희망하는 사람으로서, 「입양특례법」 제10조제1항제3호, 같은 법 시행령 제2조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자					(서명 또는 인)
경찰서장				귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]