■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제5호서식]

입양대상 아동 확인서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

2일

신청인

시설명

대표자

주소

(전화번호:                       )

아동

성명

주민등록번호

주소

보호 개시일

공고

사항

공고기관

공고번호

공고 연월일

공고 결과

부양의무자 출현

[   ] 있음

(의견)

[   ] 없음

「입양특례법」 제9조, 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 입양대상 아동임을 확인해 주시기 바랍니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

위의 내용이 사실임을 확인합니다.

년          월          일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

첨부서류

없음

유의사항

공고사항은 「보호시설에 있는 미성년자의 후견직무에 관한 법률 시행령」 제4조에 따른 부양의무자 확인의 공고를 말합니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]