■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제6호서식]
양친 가정조사 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간	30일
양친이될사람	부	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호)
등록기준지
주소	전화번호
직업	연수입	종교	학력
모	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호
등록기준지
주소	전화번호
직업	연수입	종교	학력
재산	주택	종류([ ]자가 [ ]전세 [ ]월세), 대지 ㎡, 건물 ㎡
부동산	만원	동산	만원	부채	만원
가족관계	성명	관계 [ ]동거	생년월일(나이)	학력	직업
성명	관계 [ ]동거	생년월일(나이)	학력	직업
성명	관계 [ ]동거	생년월일(나이)	학력	직업
성명	관계 [ ]동거	생년월일(나이)	학력	직업
입양희망 아동	성별	나이	특이사항
「입양특례법」 제10조, 제11조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 양친 가정조사를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 아동상담소장 입양기관의 장	귀하
첨부서류	없음	수수료
없음
유의사항
외국인의 경우에는 위 내용에 따른 영문 서식을 원본으로 하고, 이 신청서를 번역본으로 사용할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]