■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제9호서식]
입양동의 철회서
아동	성명		주민등록번호
	등록기준지
	주소
동의자	성명		주민등록번호
	주소	연락처		아동과의 관계
「입양특례법」 제12조제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항에 따라 본인은 위 아동의 입양에 대한 동의를 철회합니다. 년 월 일 동의 철회자 성명 (서명 또는 인) 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]