■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제10호서식]
입양서약서 및 재정보증서
양부가 될 사람	성명	생년월일 . . .	직업
	주소		국적
	재산		연수입
양모가 될 사람	성명	생년월일 . . .	직업
	주소		국적
	재산		연수입
양자가 될 사람	성명		주민등록번호
	본적
	주소		보호시설
우리는 위의 아동을 입양하여 친생자와 같이 양육하고 인권을 존중하며, 종교의 자유를 인정하고, 사회의 일원으로서 그에 상응하는 양육과 교육을 받도록 하여 건전한 인간으로 성장하도록 책임을 질 것을 서약합니다. 년 월 일 양부가 될 사람 성명 (서명 또는 인) 양모가 될 사람 성명 (서명 또는 인) 법원장 귀하
위의 사실을 공증합니다. 년 월 일 공증인 주소 대표자 (인)
※ 위 내용에 따른 영문 서식을 원본으로 하고, 이 서식을 번역본으로 사용합니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]