■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2016. 12. 30.>
입양아동 양육보조금 등 신청서	[ ] 양육수당 [ ] 의료비 [ ] 그 밖의 양육보조금
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	15일
양친	성명	생년월일
주소
입양 아동	성명	생년월일
입양기관	당시 장애상태
입양일	현재 장애상태
양육 수당	신청금액	원(월 원)	지급 신청기간
. . . ~ . . .( 개월)
의료비	신청금액	의료보장 구분 (코드번호)
진료기간 . . . ~ . . .
진료기관	진료내용
총진료비	보험급여: 원	보험급여 중 본인부담금	원
비 급 여: 원
그 밖의 양육보조금	신청금액	원	신청내역
입금 계좌	은행명	예금주	계좌번호
「입양특례법」 제35조제1항, 같은 법 시행령 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제28조제1항에 따라 양육수당, 의료비 또는 그 밖의 양육보조금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	수수료
없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 입양아동이 「입양특례법 시행령」 제7조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애아동 등임을 증명하는 서류 1부. 다만, 입양 아동이 「장애인복지법」 제32조제1항에 따라 장애인으로 등록된 경우는 제외합니다. 2. 입양아동의 진료ㆍ상담ㆍ재활 및 치료비 영수증 1부(의료비 지급 신청의 경우에만 제출합니다) 3. 그 밖에 양육보조금 지급을 신청할 자격이 있음을 증명하는 서류 1부(그 밖의 양육보조금 지급 신청의 경우에만 제출합니다)
처리 절차
신청인					경유기관					처리기관
										특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
	신청서 작성										▶	접수
▲
					▼
						가정조사 및 사실 조회		◀				서류 검토 및 사실 확인
										▼
			발급								▶	지급 결정
										▼
												양육보조금 지급 결정서 작성