■ 입양특례법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 7. 16.>
입양정보 공개청구서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	15일
청구인	성명	한글	연락처	전화번호
팩스번호
영문
전자우편
주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호 또는 생년월일ㆍ여권번호)
주소(거주지)
청구 내용	친생부모의 인적사항 (입양 당시)	[ ] 친생모	[ ] 이름 [ ] 생년월일 [ ] 주소 [ ] 연락처
[ ] 친생부	[ ] 이름 [ ] 생년월일 [ ] 주소 [ ] 연락처
[ ] 입양 배경	입양 당시 친생부모의 나이, 입양일 및 입양 사유 친생부모의 거주 지역명(시·군·구의 명칭)
[ ] 청구인의 입양 전 이름, 주민등록번호, 주소, 출생일시 및 출생장소
[ ] 청구인이 입양 전 보호되었던 보장시설 또는 입양기관의 명칭, 주소 및 연락처
[ ] 기타:
공개 방법	[ ] 열람 [ ] 사본·출력물 제공 [ ] 저장매체 제공(전자파일) [ ] 전자우편 송부(전자파일)
수령 방법	[ ] 직접 방문 [ ] 우편 [ ] 팩스 전송 [ ] 정보통신망
「입양특례법」 제36조제1항, 같은 법 시행령 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 위와 같이 입양정보의 공개를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
아동권리보장원장	귀하
입양기관의 장
첨부서류	1. 입양된 사람임을 증명할 수 있는 서류의 사본 1부. 다만, 청구인이 입양정보의 공개를 청구할 때 아동권리보장원 또는 입양기관의 직원에게 신분증(주민등록증, 여권, 외국인등록증 등 청구인의 신분을 확인할 수 있는 증명서를 말합니다)을 제시하여 입양된 사람임이 확인된 경우에는 제출하지 않습니다. 2. 「입양특례법」 제36조제3항에 따른 의료상 목적 등 특별한 사유가 있음을 증명하는 서류 1부	수수료
없음
유의사항
외국인의 경우에는 위 내용에 따른 영문 서식을 원본으로 하고, 이 청구서를 번역본으로 사용할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리 절차
청구인				경유기관				처리기관
								아동권리보장원						입양기관
	청구서 작성									▶	접수
▲				친생부모의 인적사항에 대한
				공개 청구가 있는 경우				▼
					친생부모		◀					서류 검토
								통 지
								▼
		공개							▶		공개 여부 결정
						동의 여부 확인
								▼
											입양정보 공개