■ 국민영양관리법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 12. 13.>

[     ] 면허증(자격증) 재발급신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

5일

신청인

성명

전화번호

사진

(3.5cm×4.5cm)

생년월일

주소(우편번호 :      -       )

면허증(자격증)번호

면허증(자격증) 취득 연월일

신청 사유

「국민영양관리법 시행규칙」 제16조제1항 또는 제32조제2항에 따라 위와 같이 면허증(자격증) 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

신청인

제출서류

1. 사진(신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 상반신 정면사진으로 가로 3.5cm, 세로 4.5cm의 사진을 말합니다) 2장

2. 면허증(자격증). 다만, 면허증(자격증)을 잃어버린 경우는 제외합니다.

※ 신청인의 주소는 우편을 받을 수 있는 현재의 주소지를 적습니다.

수수료:

2,000원

담당공무원

확인사항

1. 성명이 변경된 경우: 가족관계등록전산정보

2. 주민등록번호가 변경된 경우: 주민등록표 초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		□		접수	□		검토	□		면허대장 등록 및 변경				□		재발급
신청인				보건복지부 (운영지원과)			보건복지부 (운영지원과)			보건복지부 (운영지원과)						보건복지부 (운영지원과)
▲
	재발급

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]